INFORMACION DEL PACIENTE
NiñoNiña
MÉDICO PRIMARIO O PEDIATRA
INFORMACION DE LA FARMACIA
INFORMACION DE QUIEN TIENE CUSTODIA LEGAL.(Padres o Custodio Legal)
CONTACTO DE EMERGENCIA
INFORMACION DE QUIEN ES RESPONSABLE DEL PAGO
Relación con el paciente. Marque el que corresponda:
INFORMACION DEL SEGURO MÉDICO
SI EL PACIENTE ES RECIEN NACIDO
SiNo
Yo, autorizo cualquier tratamiento o procedimiento médico, que sea necesario para el cuidado
médico de mi hijo/a que sea requerido por el profesional de la salud de Children’s
Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine.
Doy mi consentimiento a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine para solicitar o dar a conocer Información Medica confidencial (PHI), con el propósito de proporcionar cuidado medico o, para efectos de pagos por tratamiento medico. (TPO). Para una completa información del manejo de su historia clínica, pida a Children’s Cardiovascular Medicine PC. Una copia del reglamento de privacidad.
Tengo el derecho de revisar el reglamento de privacidad, antes de firmar ésta autorización. Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine llame a mi casa o a cualquiera de los teléfonos que he escrito en las formas, para dejar mensajes en grabadoras o hablar en persona acerca de: cuidado clínico incluyendo exámenes de laboratorio, resultados de monitores o citas médicas.
Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine envié por correo a la dirección que he escrito en las formas, cuentas de cobro (TPO), recordatorios de citas siempre y cuando sean marcadas como personal y confidencial.
Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine para que envíe a mi correo electrónico, recordatorios de citas y cuentas de cobro. Tengo el derecho de decir a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine como manejar información para proporcionar PHI o TPO. Sin embargo, la práctica no necesita estar de acuerdo con las restricciones que imponga, pero si lo está, será de acuerdo a los límites de este documento.
Al firmar este documento, doy mi autorización a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine, para que use y proporcione mi PHI para llevar a cabo el TPO.
Sin la firma de esta autorización Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine, no podrá suministrar ningún tratamiento.
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Hemos intentado obtener acuse de recibo escrito de nuestro Aviso de prácticas de privacidad,
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