The Best Medics, Doctors & Physicians for A Healing Touch
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Marietta, Georgia 30060
TEL: (404) 943-0289
FAX: (404) 943-9787
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8:00 AM - 4:30 PM

    INFORMACION DEL PACIENTE











    INFORMACION DE LA FARMACIA



    CONTACTO DE EMERGENCIA



    INFORMACION DE QUIEN ES RESPONSABLE DEL PAGO
    (si es diferente al paciente)













    INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO
    SEGURO MEDICO PRIMARIO






    SEGURO MEDICO SECUNDARIO






    Yo, autorizo cualquier tratamiento o procedimiento médico, que sea necesario para el cuidado médico
    de mi hijo/a que sea requerido por el profesional de la salud de Children’s Cardiovascular Medicine &
    Family Preventive Medicine.



    Políticas de Financiamiento

    Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine
    Seguro Médico (aseguranza)

    Aceptamos casi todos los seguros médicos, si el paciente no tiene seguro médico el pago total es requerido en el momento de la visita. Nosotros mandaremos al departamento de cobro de su seguro médico el costo de la visita. Por favor recuerde que algunas veces su seguro médico requiere de cierta información directamente de usted con el fin de procesar su cobro. Por favor déjenos saber si hace algún cambio de seguro médico Usted podría ser responsable del pago si la información sobre su seguro médico no es reportada a tiempo.

    Todos los saldos no pagados por la compañía de seguros dentro de 60 días de la fecha de
    notificación serán de su responsabilidad.


    Co-pagos y Deducibles

    Todos los co-pagos y deducibles deberán ser efectuados al momento de la visita. Los pagos de balances pasados deberán ser cancelados en su totalidad en el momento de la visita. Todos los cheques que se devuelvan por fondos insuficientes o cancelación de la cuenta, tendrán un cargo de $25. Por favor tenga en cuenta que, si el balance de su cuenta tiene más de 90 días de mora, nosotros mandaremos la cuenta a una agencia de colección


    Cancelación de Citas

    Son las reglas de esta oficina cobrar por la inasistencia de citas, ya que es un espacio que puede ser utilizado para otro paciente. Entendemos que la inasistencia de citas puede ocurrir debido a una emergencia. Le pedimos que nos déjenos saber con 24 horas de anticipación si usted no puede asistir para poder agendarle una nueva cita.

    Padre o/ Guardián legal.


    Entendemos que hay situaciones financieras que pueden impedirle el pago a tiempo de su cuenta, si usted necesito más tiempo por favor llame a el departamento de cobranzas para llegar a un arreglo.

    Queremos brindarle el mejor servicio. Déjenos saber cualquier inquietud que tenga, para poder
    ayudarlo.

    Para el pago de deducibles y porcentajes de responsabilidad del paciente, la oficina le facilitara un plan de pagos si fuera necesario.

    Yo, autorizo a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine, para que dé a el seguro médico la información necesaria para el pago de los servicios prestados.

    He leído y entiendo las normas financieras de esta oficina.





    AUTORIZACION DEL PACIENTE PARA USAR Y REVELAR

    INFORMACION MÉDICA CONFIDENCIAL

    Yo, autorizo a los adultos que nombro enseguida para llevar a mi hijo/a y discutir la información necesaria con el médico de Children’s Cardiovascular
    Medicine & Family Preventive Medicine, para el bienestar del paciente.










    Doy mi consentimiento a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine para solicitar o dar a conocer Información Medica confidencial (PHI), con el propósito de proporcionar cuidado medico o, para efectos de pagos por tratamiento medico. (TPO). Para una completa información del manejo de su historia clínica, pida a Children’s Cardiovascular Medicine PC. Una copia del reglamento de privacidad.

    Tengo el derecho de revisar el reglamento de privacidad, antes de firmar ésta autorización. Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine llame a mi casa o a cualquiera de los teléfonos que he escrito en las formas, para dejar mensajes en grabadoras o hablar en persona acerca de: cuidado clínico incluyendo exámenes de laboratorio, resultados de monitores o citas médicas.

    Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine envié por correo a la dirección que he escrito en las formas, cuentas de cobro (TPO), recordatorios de citas siempre y cuando sean marcadas como personal y confidencial.

    Doy mi autorización para que Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine para que envíe a mi correo electrónico, recordatorios de citas y cuentas de cobro. Tengo el derecho de decir a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine como manejar información para proporcionar PHI o TPO. Sin embargo, la práctica no necesita estar de acuerdo con las restricciones que imponga, pero si lo está, será de acuerdo a los límites de este documento.

    Al firmar este documento, doy mi autorización a Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine, para que use y proporcione mi PHI para llevar a cabo el TPO.

    Sin la firma de esta autorización Children’s Cardiovascular Medicine & Family Preventive Medicine, no podrá suministrar ningún tratamiento.




    ACUSE DE RECIBO DE

    AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

    "Puede negarse a firmar este acuse de recibo"

    Yo, he sido informado de las prácticas de privacidad de esta oficina.